山东省住院病历质量评价标准

一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。

二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。

三、对终末病历质量进行评价时：

(一)总分为800分，单项否决项目(评分表上“*”号注明)直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。

(二)其他项目按照评分标准进行评分。

(三)对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。

(四)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。

(五)病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历;<720分、≥560分为乙级病历;<560分为丙级病历。