保险公司以不属于事故项目拒赔未说明的条款有效吗

保险公司以不属于事故项目未说明的条款拒赔有效吗

(一)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式合同的一部分，保险公司应当在保险合同中载明全文。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系已经预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的重要标准，原、被告签订的保险合同只对适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行了表述，在被告签署的投保单以及保险合同中均未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的书面条文。因此，保险公司违反了保险合同应当附上格式条款的相关规定。

(二)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，原告在被告处购买“吉*宝两全保险(分红型)”和“附加吉*宝意外伤害保险”，根据合同约定，支付残疾保险金的条件是被保险人自意外伤害事故直接导致属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表列举的范围之内，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。对于免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。至于明确说明的方式，根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告**洋汉口支公司在与原告签署的投保书和保险合同中并未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对原告说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，因此该条款不生效。

保险公司拒赔的原因大致包括以下几点:

1.未按期交纳保险费。

在人身保险合同中,

投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效,此后投保人必须按期缴纳保险费,超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司可以拒赔。

2.未履行如实告知义务。保险合同是一种诚信合同,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,否则,出险后保险公司可以拒赔。如某重大疾病保险的被保险人投保前隐瞒了乙肝病史,一年多后确诊为肝癌,保险公司可作拒赔处理。

3.保险事故不属于保险责任范围之内。如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付。

4.保险事故属于责任免除的。保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如二年内自杀等。

5.所签寿险合同为无效合同。保险合同无效,是指合同已订立却不发生法律效力,例如:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意(被保险人是未成年人除外),可视为无效合同,保险公司有权拒赔。

6.保险事故发生在免责期。保险合同中,会清楚注明保单生效后,保险公司有一段“责任免除”时间叫“免责期”,在此期间出险免赔。如一般的长期寿险免责期是180天。

7.缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后,受益人应及时提供必要的单证、材料,以证实是否属保险责任事故。

8.弄虚作假。少数投保人谎报保险责任事故,夸大保险事故损失程度,保险公司查清事实后可以拒赔。

9.超过了索赔时效。人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的,人寿保险的被保险人或者受益人,自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的。

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