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主诉完整：症状+(部位)+时间
简洁、明了，不超过20字
(可不单独列项，但病史中须含主诉内容)
1无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病症的演变
相应的鉴别资料
2无病史扣2分，不完整扣2分
体检主要阳性体征
必要的阴性体征
2无体检扣2分，不完整扣1分
诊断写出初步诊断1无诊断扣1分
处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名签全名
1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分
其
他
要
求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
应有而缺的，每项扣0.1分
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