工伤律师--意外险怎么赔？看评残标准比例赔付的法律认定

裁判要旨

基本案情

　争议焦点

审理情况

评析

　　(一)免除保险人责任的条款认定问题

　　《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　对于保险合同中约定伤残比例赔付条款是否属于免责条款的问题?上述司法解释对此界定采取了从宽认定的原则，司法实践中往往生搬硬套地认定该条款约定属于免责条款，忽视了保险免责条款分类的问题。

　　本案，适用《团体意外伤害保险条款》是基于伤残轻重而确定给付比例，并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则。而《人损评定标准》是合同双方当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿约定的赔偿标准，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，故不属于“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款。如果此类条款都被定性为免除保险人责任的条款，那么免除保险人责任的条款范围将被无限制扩大，也便不存在保险公司对全部合同内容进行说明的可能性。对此概念范围做出合理定性，才能体现明确说明义务的针对性并避免遭到曲解引用。

　　(二)人身伤残保险金的给付依据

　　商业保险合同是以双方当事人意思自治，缔约自由的原则订立。关于保险合同中人身保险伤残如何进行赔偿约定的标准，双方均应按约履行。如适用其他伤残等级鉴定标准评定伤残等级情况与保险合同约定并不相符，不符合保险精算相关规则，破坏了合同缔约的自愿平等原则，无形中扩大了保险公司的承保责任，对保险公司造成实质上的不公平。长此以往，将会破坏保险公司承保此类产品的积极性，从而对客户的长远利益造成不利影响。

　　来源：中国保险报