“肺孢子菌肺炎”案例一则：医院是否存在误诊，看法官如何判断

【基本案情】

患者刘某，1952年3月26日出生。在2009年9月14日至次年1月28日间，因“左肺上叶低分子化鳞癌，左侧胸腔积液，左肺门、纵膈淋巴结转移”，先后在某医院（以下或称被告）住院7次并进行化疗。2010年3月9日，患者再次入院，在治疗过程中出现高热、喘憋加重、氧饱和度较低等情况。被告给予相应治疗，后又转入其它医院治疗，并于2010年6月28日在转院途中死亡。患者家属认为，被告医院存在误诊误治，最终造成患者死亡，故将被告诉至法院。

【审理过程】

诉讼中，法院委托鉴定所，对被告的医疗行为进行鉴定，该机构对被告医疗行为做出如下评价：

1.院方诊断正确，患者具有化、放疗指征，放疗剂量未超出规定范围。

2.在放疗期间，患者出现咳嗽、咳痰等情况后，院方考虑放射性肺炎合并感染，给予停止放疗以及激素和抗生素联合治疗，符合临床诊疗思维，激素及抗生素的应用未见不当。虽使用激素是针对放射性肺炎的有效治疗手段，但应在使用前告知家属，因不能判定在给予激素治疗前已告知家属，故院方存在告知方面的缺陷。

3.患者在治疗放射性肺炎合并感染期间病情多次反复，经检查考虑放射性肺炎加重并继发感染，继续给予激素及抗生素等治疗，符合临床诊疗思维，治疗期间随病情稳定逐渐减少激素用量，在考虑放射性肺炎加重情况下增加用量，不违反治疗原则。

4.对于在2010年6月18日、19日，影像学检查提示双肺出现典型的肺孢子菌肺炎的影像学改变，鉴定机构认为，患者左肺恶性肿瘤化疗后，在放疗期间出现放射性肺炎合并感染，因病情反复而长期使用激素等情况，是合并肺孢子菌肺炎高危患者。虽从理论上讲，此前（2010年6月17日前）应考虑有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断，但由于肺孢子菌肺炎在临床上少见，尚没有规定此为常规鉴别诊断的内容，且此前病程中未出现明确的肺孢子菌肺炎的临床表现，同时，因存在放射性肺炎合并感染也会导致其影像学征象不典型，对及时考虑并鉴别诊断肺孢子菌肺炎造成影响。因此，医方此时考虑为肺孢子菌肺炎的诊断正确，同时给予针对性治疗尚不能认定为误诊误治。

鉴定所在因果关系的分析中写明，患者在放疗期间发生放射性肺炎合并感染，属于难以避免的并发症，同时针对放射性肺炎使用激素等又容易合并感染，加之自身存在冠心病等疾病，治疗难度较大，尤其合并的肺孢子菌肺炎具有病情凶险、死亡率较高的特点，医方在对患者的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在使用激素前的病情相关告知缺陷。该机构的最终鉴定意见为，院方在对患者的诊疗过程中，未见诊疗技术上的不当，但存在使用激素前的病情相关告知缺陷。

鉴定中患者家属提供患者的主治医师参与撰写的《分析》一文。在该文表1中，列举了4位患者的“肺癌合并伊氏肺孢子菌肺炎的临床特点”。庭审中查明，其中“患者3”，在表1中所列24个项目中，或数据、或时间、或症状，与患者的情况完全一致。在《分析》一文“讨论”部分中写明：4位患者均在放、化疗期间出现发热、咳嗽、肺部阴影，均被误诊为“放射性肺炎”而应用糖皮质激素治疗，未得到正确的治疗，最后均因病情严重而需要机械通气治疗……”。

【法院认为】

法院认为，本案争议的焦点问题主要在于鉴定意见是否应当采纳以及双方的责任分配是否妥当的问题。就鉴定意见而言，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十六条规定，审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。本案中，鉴定机构出具的鉴定意见和患者家属提供患者的主治医师参与撰写的《分析》一文，都属于《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定的证据类型，法院应结合《分析》一文的具体内容及该文作者中有死者患者的主治医师等特殊情况，对鉴定意见和《分析》一文的证据效力进行综合审查判断。

就双方的责任分配而言，尽管鉴定意见未认定被告在诊疗技术上的不当，但是，本案中，包括患者主治医师在内的12位专业领域的医学专家的确在《分析》一文中承认患者“被误诊为放射性肺炎而应用糖皮质治疗，未得到正确的治疗”，并且在该文的后部分再次提出患者“在发病后均曾因误诊为放射性肺炎而使用了较长时间的糖皮质激素治疗”，法院对这样的包括患者主治医师在内的医学专家的专业讨论不能视而不见。患者的主治医师是《分析》一文的作者之一，同时也是被告的医生，而《分析》一文中对患者治疗方案的反思表明，按照被告的资质和技术水平，在2010年6月17日前，被告应该考虑到患者有肺孢子菌肺炎的可能，而进行相关辅助检查以鉴别诊断，但被告未做相关检查。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。据此，法院结合患者自身病情、鉴定意见中的诊疗评价、被告的医疗技术水平、被告在使用激素前的告知缺陷等诸多因素，酌情确定50%的责任比例，最终判决被告赔偿原告各项损失共计583040元。

转自朱丽华的医与法